Spondilolistesi e Spondilolisi

Con questo termine si indica lo scivolamento di solito verso l’avanti (anterolistesi) e molto raramente verso l’indietro (retrolistesi), di una vertebra sulla vertebra sottostante, condizione che pur potendo interessare anche il tratto cervicale e dorsale, privilegia nettamente il tratto lombare, potendosi instaurare sia in maniera lenta e progressiva che in modo improvviso.

I  principali tipi di spondilolistesi

Vogliamo solo accennare al fatto  che esistono forme congenite o displasiche che si associano ad anomalie della parte alta del sacro o dell’arco posteriore di L5, a spina bifida di L5 e del sacro, forme dovute a traumi severi, forme patologiche dovute ad affezioni localizzate o diffuse di malattie sistemiche. Le  categorie più comuni sono tuttavia rappresentate dalla spondilolistesi degenerativa e dalla spondilistesi istmica.

1) Spondilolistesi degenerativa

Altri termini: spondilolistesi con arco posteriore intatto o pseudo-spondilistesi.

Cos’è

E’ lo scivolamento del corpo di una vertebra, senza che vi sia stata una apertura della pars interarticularis (istmo).

Cause

Questa condizione è la conseguenza di una instabilità vertebrale dovuta alla associazione di alterazioni degenerative del disco intersomatico, dei legamenti gialli e delle articolazioni posteriori (artrosi), fattori che determinano le condizioni per una sub-lussazione vertebrale verso l’avanti più spesso asimmetrica, ma anche asimmetrica. L’entità di questo scivolamento, tuttavia non superiore ad 1 cm, risulta più significativa, allorché si realizza una rottura completa delle strutture capsulo-legamentose.

Incidenza e localizzazione

Colpisce in maniera nettamente predominante il sesso femminile ed in maniera decrescente il livello L4/L5, L3/L4, L5/S1 e L2/L3. Lo slittamento non supera il 30% – 35% della dimensine del piatto vertebrale.

2 ) Spondilolistesi da spondilolisi

Poiché in questi casi la spondilolistesi risulta essere una incostante complicanza di una  spondilolisi bilaterale, che ne è dunque la causa, è utile accennare al significato di questo tipo di lesione, la spondilolisi.

Spondilolisi

Con il termine di spondilolisi o lisi istmica si intende una interruzione di continuità della porzione vertebrale corrispondente all’istmo, di solito conseguente a fratture da stress (tipo A)

A volte viene a mancare l’interruzione strutturale perché si instaura un meccanismo riparativo delle microfratture, che consente una guarigione in allungamento dell’istmo (tipo B –allungamento dell’istmo). Si può avere una riparazione da un solo lato, cioè di un solo istmo e così si spiegano le lisi istmiche unilaterali, mentre i focolai fratturativi non possono che essere sempre bilaterali.

Incidenza della Spondilolisi

Interessa circa il 5% della popolazione mondiale con una distribuzione geneticamente non significativa. L’incidenza di questa affezione è tuttavia particolarmente significativa in alcune popolazioni, raggiungendo il 25% tra i Lapponi. Inoltre si manifesta con netta maggior incidenza in soggetti che praticano alcune discipline sportive come l’atletica leggera, ginnastica artistica e nuoto. Si instaura soprattutto in una età compresa tra i 5 e i 7 anni, in bambini con conformazione costituzionale dell’istmo, tale da risultare anatomicamente predisposta alle fratture. Tuttavia è scoperta generalmente nella seconda decade di vita, allorché le manifestazioni dolorose del rachide diventano più significative ed insistenti. La regione lombare è la più frequentemente colpita e di questa in modo  particolare è interessata la 5° lombare e in senso decrescente verso l’alto la 4° lombare etc. Nella stragrande maggioranza dei casi la spondilolisi è bilaterale (85%-90%). Ricordiamo che le lisi istmiche monolaterali sono il risultato della avvenuta riparazione post- frattuirativa dell’istmo da un solo lato e che in questi casi alla spondilolisi non seguirà la spondilistesi, poiché l’istmo riparato anche se da un solo lato, sarà sufficiente ad impedire lo scivolamento vertebrale.

Diagnosi e aspetti clinici

Le radiografie dirette del rachide nelle proiezioni Standard sono già sufficienti in molti casi ad evidenziare un interruzione dell’istmo, tuttavia risulta utile e risolutivo, soprattutto nei casi di emispondilolisi  solo uno studio Rx completo che comprende anche le proiezioni Oblique e due prove funzionali o dinamiche (Iperflessione ed Iperestensione) in proiezione laterale. La T.C  consente un ulteriore approfondimento diagnostico in quanto può mostrare:

• Un ernia del disco, rara (4%) a livello dello scivolamento vertebrale, ma frequente (30 %) a livello immediatamente sovrastante nelle spondilolistesi istmiche.
• Un restringimento del forame di coniugazione, che è la causa più frequente di sofferenza radicolare a livello della spondilolistesi

La presenza di un nodulo (di Gill) che non è altro che un callo fibro-cartilagineo corrispondente ad un infruttuoso tentativo di riparazione di una lisi istmica. Il nodulo aggettando nel canale può prendere contatto con il sacco durale ed essere responsabile di  dolore lombalgico  o venire a contatto con una radice nervosa  e dare dolore ma anche deficit radicolare (sciatalgia e cruralgia). In estrema sintesi ricordiamo alcune tipiche caratteristiche differenziali tra le varie forme di Spondilolistesi

Il trattamento conservativo

Consiste nell’utilizzazione di presidi non chirurgici messi in atto per:

• contrastare un evento non obbligatorio ma assai frequente  di trasformazione di una spondilolisi in  spondilolistesi
• impedire l’aggravarsi di uno scivolamento vertebrale già instauratosi
• ottenere la remissione di una manifestazione dolorosa caratteristica di una fase critica,  sia che si tratti di una lombalgia acuta o cronicizzata, di una sciatalgia, di una cruralgia, con o senza sequele neurologiche.

Sostanzialmente si tratta nei primi due casi di presidi medici da valutare individualmente, ma che comprendono: utilizzazione di FANS, l’eventuale indicazione al riposo assoluto, l’indicazione all’utilizzazione di apparecchi gessati e corsetti rigidi oggi in verità sempre meno utilizzati, la valutazione di pratiche sportive eventualmente praticate e da abolire, rispetto alle attività consentite, in relazione all’età ed alla conformazione costituzionale del paziente. Dovranno essere eseguite indagini strumentali Rx anche nelle proiezioni dinamiche (Iperflessione ed Iperestensione) da ripetere nel tempo, T.C, e anche RM. Le tecniche riabilitative  posturali, hanno lo scopo di riequilibrare uno scompenso tra la muscolatura posteriore del dorso e quella anteriore dei muscoli addominali, che debbono essere rinforzati al fine di costituire un corsetto naturale a perfetto strumento di sostegno posturale; fondamentale è anche ottenere la decontrattura degli ischio-crurali, muscoli della faccia posteriore della coscia. La finalità di questi presidi è quella di ridurre l’iperlordosi lombare. Quest’ultima non è altro che l’accentuazione della curva lombare. Essa oltre ad essere una delle concause, posturali, dello stabilirsi di una lesione dell’istmo, tende come è facile comprendere ad accentuarsi dal momento che si è stabilita la lesione: il risultato è un maggior carico funzionale sugli stessi metameri vertebrali coinvolti dal processo patologico, che a sua volta accentua lo slittamento.

Per quanto concerne le sindromi dolorose in corso di manifestazioni critiche caratterizzate da dolore e/o deficit neurologico, il  trattamento conservativo verte ad una remissione della sintomatologia algica e delle sequele neurologiche e mira come immediato  obiettivo a rendere il paziente asintomatico e neurologicamente negativo, a fronte di quadri anatomo-clinici solitamente rappresentati da:

1. lombalgia ricorrente isolata o associata a segni di interessamento radicolare a distribuzione bilaterale o da un solo lato (spondilolisi e emispondilolisi)
2.  lombalgia isolata, cronicizzata, da stenosi del canale vertebrale nella sua porzione centrale, stenosi,  che nella forma tipica risiede tra la lamina della vertebra superiore e il bordo postero-superiore del corpo della vertebra inferiore; la concomitante presenza di una salienza discale diffusa causata da una degenerazione del disco stesso che in questi casi non manca mai, può aggravare la Stenosi del canale (Spondilolistesi degenerativa- SD).
3.  lombalgia associata a curalgia o sciatalgia, con dolore che si modifica, accentuandosi nello stare in piedi o nel camminare e assume spesso i ritmi della claudicazione motoria radicolare, tipica delle stenosi dinamiche del rachide, di solito con scarsità di segni neurologici (S.D).
4. cruralgia o sciatalgia da stenosi foraminale, che è la causa più frequente di sofferenza radicolare nelle spondilolistesi su lisi istmica, con o senza deficit neurologico (S.I).
5. ruralgia o sciatalgia da ernia discale omologa, cioè al livello della listesi o dei metameri contigui, con o senza deficit neurologico ( S.I ).
6. cruralgia e sciatalgia da irritazione di una radice nervosa  esercitata da un nodulo riparativo ipertrofico (nodulo di Gill), sviluppatosi intorno all’istmo aperto (S.I)
7. sciatalgia per stiramento della radice che rimane a cavallo dello scalino osseo costituito dal bordo superiore della vertebra che rimane indietro, condizione frequente in S1 per listesi di L5 su SI (S.I) La terapia chirurgica. E’ generalmente riservata ai casi con sintomatologia dolorosa o deficit neurologico persistente, per i quali il trattamento conservativo non consente il superamento di una fase critica o non garantisce una soddisfacente qualità della vita. La presenza dei sintomi è infatti una condizione indispensabile per il trattamento chirurgico, che verterà ad eliminare la compressione delle strutture nervose, in relazione a ciascun quadro anatomo – clinico  che la sostiene, ma dovrà anche prevedere la necessità di utilizzare varie metodiche di osteosisntesi in relazione al segmento o ai segmenti interessati dallo scivolamento e alla eventuale, concomitante presenza di degenerazioni discali ai livelli sovra o sottostanti.