Neuropatia post traumatica del nervo ulnare, grave deficit sensitivo-motore

Breve storia clinica
Paziente uomo, quarantenne, all’età di 3 anni cadendo si frattura il gomito destro. L’evento si risolve senza problemi nell’ immediato, con l’uso di un apparecchio gessato. Circa 25 anni dopo, per un incidente stradale, subisce una frattura scomposta dello stesso gomito. In questo caso, vista la perdita dei rapporti articolari, viene sottoposto ad intervento, nel quale gli vengono applicati dei mezzi di sintesi metallici. Dopo poco iniziano a presentarsi dei problemi neurologici di sofferenza del nervo ulnare, caratterizzati da dolore e progressivo deficit motore sui muscoli innervati dall’ulnare.
In conseguenza di ciò, si sottopone negli anni a 4 interventi chirurgici, rappresentati da neurolisi, anteposizione e superficializzazione del nervo e risoluzione chirurgica di sindrome aderenziale.
Dopo l’ultimo intervento chirurgico ( 2.11.2015 ) il quadro strumentale è il seguente :
⦁ Elettroneurografia – 03.12.2015: reperto di compromissione della conduzione motoria ridotto sul n. ulnare destro con verosimile presenza di blocco di conduzione del gomito, inevocabilità dei potenziali sensitivi sul nervo ulnare a destra.
⦁ Elettromiografia – 03.12.2015: segni di denervazione cronica sul muscolo interosseo dorsale e estensore ulnare del carpo con attività di denervazione in atto (presenza di fibrillazioni e onde positive lente). Non evidenziati attività di denervazione né significative modificazioni dei parametri dei Potenziali di Unità Motoria sul m. estensore comune delle dita. Reperto compatibile con severa compromissione della conduzione motoria nel tratto sopra e sotto gomito del nervo ulnare a destra con degenerazione delle fibre sensitive.
⦁ Ecografia – 26.02.2015: esiti di intervento sul nervo ulnare che viene eseguito dal terzo medio del braccio sino al canale di Guyon. Fibrosi perineurale invariata. Il calibro medio del nervo è circa 2 mm. Persiste ispessimento a monte e valle, il nervo si normalizza per morfologia ma persiste sottile nell’ avambraccio.
Riferisce una sintomatologia di:
1) dolore e senso di bruciore molto forte alla mano, tale da indossare un guanto anche durante la notte
2) impaccio nei fini movimenti delle dita, anestesia sul V° dito.
3) seguiva un periodo di miglioramento della sintomatologia algica con scomparsa del dolore urente ma invariate alterazioni sensitive e motorie.

Obiettività neurologica alla visita del 22.03.017
Atrofia dell’eminenza ipotenare e I° interosseo.
Anestesia sul V° dito secondo la distribuzione tipica delle lesioni dell’ulnare.
Paralisi adduzione del V° dito, deficit paretico del flessore sempre a dx.
Utima esame strumentale:
⦁ Ecografia – 10.03.17: il decorso del nervo ulnare appare invariato con superficializzazione a livello del gomito, angolazione a valle e ripresa del normale decorso nell’avambraccio. La porzione più sottile è a livello del passaggio paraepitrocleare (2mm). A monte e a valle il nervo raggiunge i 4mm di spessore massimo. Non si apprezzano noduli. Regolare la morfologia del canale di Guyon.

13.04.2017
Il paziente al V° trattamento di neuromodulazione, cui si sottopone settimanalmente, ha già mostrato importanti segni di miglioramento del quadro clinico- obiettivo, sia relativamente alla sensibilità che al deficit motore, che appaiono in netto recupero, sia per il trofismo sull’eminenza ipotenare e I° interosseo.
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Bibliografia:
1. http://mauriziomusso.com/COMPRESSIONE%20DEL%20NERVO%20ULNARE%20AL%20GOMITO.htm
2.http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/centers_clinics/peripheral_nerve_surgery/conditions/ulnar_nerve_entrapment.html
3. https://medlineplus.gov/ency/imagepages/9992.htm

Dr. Alberto Montani