Uomo di anni 73 con ipertensione ben controllata dai farmaci e pregresso intervento di artrodesi L4/L5.
20.11.2012
Il paziente è visitato da un neurologo ospedaliero che consiglia una “RM con contrasto del rachide lombare” dalla quale si rileva una sospetta “Fistola arterovenosa durale” e una ” sofferenza del cono midollare “.
Al fine di individuarne la sede, il paziente veniva sottoposto a due angiografie digitali, senza risultati definitivi.
Infine una Angiografia midollare eseguita a Genova da neuroradiologo interventista, localizzava la fistola a livello della 5° vertebra dorsale. Si consigliava un intervento di embolizzazione, che veniva eseguito presso la Neurochirurgia dell’ ospedale Galleria.
Il paziente riferisce che, a tre ore di distanza dall’intervento, si verificava una “ischemia” a livello della 3° dorsale con conseguente paraparesi lombosacrale e degli arti inferiori.
Trasferito dopo 20 giorni di ricovero al reparto di Medicina Riabilitativa dell’Ospedale della Versilia, veniva dimesso dopo un mese.
Cosa sono le fistole durali spinali?
Si tratta di una patologia vascolare acquisita non molto frequente, comunque più rara di altra forme di patologia vascolare, che interessa la dura madre,la guaina che riveste encefalo e midollo spinale.
Anatomopatologia delle Fistole Artero-Venose Durali spinali:
Per cause non completamente riconosciute si forma un convoluto di vasi anomali nello spessore della dura madre, per il quale le arterie sfociano direttamente nelle vene. L’aumento del flusso vorticoso, non più modulato dal sistema dei capillari, provoca un aumento della pressione( Ipertensione retrograda) che esercitandosi sulla parete venosa, tende a sfiancarla fino a lederne la continuità della parete, favorendone così i fatti emorragici.
Una diagnosi assai complessa
La difficoltà della diagnosi: poiché la sintomatologia varia a seconda della regione interessata, essa può non differenziarsi da patologie neurologiche di diversa eziologia ma di medesimo livello. Inoltre essa varia se dovuta ad un effetto massa da congestione venosa( ipertensione retrograda), piuttosto che a fatti trombo-ischemici, a gravi emorragie. Non bisogna che possono decorrere asintomatiche forme che successivamente si manifestano con gravi emorragie. In sintesi i quadri neurologici con cui si possono manifestare Fistole Arterovenose Durali (FAD) sono quelli di “radicolopatie”, ” mielopatie” e “mieloradicolopatie”.
Gli esami per la diagnosi di FAD
AngioTc e AngioRM sono gli esami di prima scelta per una diagnosi di FAD.
Tuttavia, per un corretto giudizio diagnostico, esame insostituibile, dal quale dunque non si può prescindere è l’Angiografia digitale midollare, esame con il quale attraverso l’incannulamento di un’arteria di solito l’arteria femorale il neuroradiologo raggiunge a ritroso il convoluto di vasi durali e ne individua sia l’arteria che rifornisce la fistola, sia il piede della vena, cioè l’origine della vena radicolare di scarico. Vi sono diversi materiali utilizzabili nelle tecniche di embolizzazione ma tutti vertono ad escludere il piede della vena.
Prognosi e trattamento
Le Fistole arterovenose durali vanno distinte dalle perimidollari e dalla intramidollari.
La gravità dei quadri che ne conseguono, si accresce procedendo in senso esterno-interno, essendo le durali a minor impatto e gravità e le intramidollari le più gravi. Le prime sono perlopiù responsive alla terapia medica conservativa, mentre le altre necessitano di un approccio mininvasivo, di tipo neuroradiologico o neurochirurgico, oppure misto.
Ogni tipo di approccio, causa la possibilità che si debba passare da un intervento endovascolare ad una ampia apertura del campo operatorio, viene rigorosamente eseguito in ambiente neurochirurgico.
Statisticamente, allo stato, si tende a dare alla terapia embolizzante in caso di FAD una risoluzione intorno al 100% dei casi, del 60/70% per le fistole perimidollari e del 40% per quelle intramidollari.
2015 luglio
Il paziente giunge a visita presso il mio studio, per gli esiti di un intervento di embolizzazione per fistola durale spinale, a livello della V° dorsale del 2012. All’intervento segui complicanza di trombo/ischemia in DIII.
Esame obiettivo neurologico:
Paziente per il resto in buone condizioni generali, lamenta dolore bruciante, fisso, in regione mediotoracica irradiantesi a fascia in regione sub-mammellare sinistra, parestesie urenti all’emisoma sinistro, dolore crampiforme e sensazione di gambe fasciate.
Stazione eretta : molto instabile, a base allargata.
In Romberg retropulsione con caduta.
Marcia pareto-atassica, impossibile senza appoggio bilaterale e comunque limitata a pochi passi.
Iperriflessia rotuleo con Babinski a sinistra.
Disturbo della sensibilità da D3 a sinistra, per Ipoestesia emisoma del medesimo lato. Allodinia dalle ginocchia > a sinistra, che si accentua distalmente. Astereagnosia agli arti inferiori.
Abbiamo seguito e trattato il paziente a più riprese, in modo ciclico.
Quando il paziente giunse alla nostra osservazione, il tempo trascorso dall’evento ischemico, che portò ad una condizione di mielopatia di livello D3, era di tre anni. Il quadro neurologico poteva considerarsi pertanto ormai stabilizzato, configurandosi una sindrome deficitaria mielo-radicolare, di livello D3, con carattere di paraparesi atasso-spastica grave.
Controllo clinico del gennaio 2016
Sintomatologia algica.
Alla autovalutazione Vas, i valori odierni attribuiti dal paziente alle varie forme di dolore: radicolare al torace VAS= 0/1 su 10, dolore agli arti sottoforma di parestesie, VAS= 1/su 10, bruciore VAS= 1/su dieci, crampi VAS=1/su 10, senso di gambe fasciate, VAS=1/su 10, Ipercinesie assenti.
Sensibilità.
Dubbio livello di sensibilità in D3, a sinistra. Sfumata ipopallestesia limitatamente alle estremità distale a sinistra. Disestesia e Allodinia assenti. Sensibilità discriminativa senza deficit.
Segni patologici della sfera piramidale: Babinski assente.
Statica .
Stabile senza oscillazioni significative in Romberg.
Marcia
Deambulazione paraparetica, possibile senza appoggio; con appoggio monolaterale il paziente è in grado di compiere anche lunghe passeggiate senza lamentare eccessivo affaticamento. Negli ultimi mesi non si sono ripresentate cadute improvvise né cedimenti del ginocchio destro. Segui….
28. aprile 2016
Il paziente se ne è andato in gita di piacere all’estero, sottoponendosi per una settimana a lunghe camminate per far visite a monumenti e musei, senza avvertire dolori, deficit di forza e/o significativa stanchezza agli arti. E’ felice per una ritrovata qualità della vita che oggi considera soddisfacente.
In data 27 maggio 2016 un controllo RM del midollo dorsale con mezzo di contrasto rivela: non si evidenziano alterazioni di segnale della corda midollare dorsale né strutture vascolari perimidollari anomale. Rilievi di normalità anche dopo infusione di mdc senza rilievi riferibili ad alterazioni della barriera emato-encefalica. Da valutare opportunità di Angio -RM spinale con mezzo di contrasto.