Grossolana ernia del disco L4/L5 migrata caudalmente
Apr
Giovane sulla quarantina per il resto in ottime condizioni fisiche, pratica atletica( triathlon) a livello agonistico .
7 agosto 2017
Da due settimane è bloccato a letto per un violento dolore lombare irradiato al gluteo, faccia posteriore della coscia e laterale della gamba, fino al dorso del piede a sinistra. In questo periodo ha fatto terapia con desametasone 8 mg die filae i.m 1 al di x 8 gg+
Visita neurologica
La marcia, in vistosa scoliosi antalgica, è possibile solo per qualche metro, prima che l’acuirsi del dolore lo obblighi al clinostatismo, il quale attenua , senza estinguerlo, il dolore sciatalgico. Esacerbazione del dolore sotto i colpi di tosse e premito addominale.
Lasègue positivo già a 20° e alterazione della sensibilità a tipo disestesia allodinica a precisa distribuzione radicolare in L5, sempre a sinistra.
Dal giorno 8 al 12 agosto, il giovane si sottopone ai trattamenti del caso presso di noi, con risultati a suo dire inesistenti. In effetti non riesce a stare in piedi, né tantomeno riesce a camminare e pertanto non gli è consentito di far fronte alla propria attività imprenditoriale , che contempla l’esigenza di doversi spostare continuamente per seguire la clientela.
Il giorno 29 agosto torna a controllo post-ferie riferendo che durante le due trascorse settimane la situazione non è per niente mutata. In questo periodo ha fatto uso di Fans e antidolorifici al bisogno . L’ evoluzione del caso non è a mio avviso favorevole, cosicché gli espongo i miei dubbi sulla possibilità di poter risolvere il suo caso con terapia conservativa.
Il Lasègue è infatti pervicacemente bloccato sugli identici livelli iniziali (20°) . In verità non si osservano più le alterazioni della sensibilità, oggi simmetrica e quindi senza apparenti note patologiche sui metameri L5. A questo punto i miei collaboratori mi insinuano il dubbio che vi possa essere qualche altro motivo a sostenere quel Lasègue così spiccatamente positivo: e se ci fosse una concomitanza con una qualche patologia del Piriforme?
Vista la grossolanità dell’ernia, difficile crederci; tuttavia chiedo di fare le verifiche del caso anche in considerazione dei potenziali traumi derivanti dall’attività fisica, agonistica, esercitata dal paziente. In cosa consistono le verifiche ? in alcune manovre decontratturanti per il muscolo piriforme e nell’osservarne la risposta clinica. Alcune di queste manovre vengono ripetute a casa dal paziente stesso, che in brevissimo tempo riferisce una nettissima riduzione del dolore spontaneo, nella stazione eretta e nella marcia. Conclusioni: lo spiccato intuito della mia Collaboratrice , che si è anche successivamente occupata del trattamento, è stata risolutiva.
Breve discussione
Fino a qualche anno addietro ero anch’io convinto come moltissimi qualificati Colleghi, che quella storia della sciatalgia da piriforme fosse solo una mera invenzione di alcuni. Con il tempo mi sono dovuto ricredere, almeno in parte e tenterò di spiegarlo in breve.
E’ possibile che un ernia del disco L/S sviluppi una radicolopatia irritativa in territorio sciatico; è possibile che si verifichi in soggetti , spesso sportivi accaniti , che hanno sviluppato una contrattura o una ipertrofia del muscolo in questione.
Può cosi accadere che, per i particolari rapporti anatomici tra il piriforme e il grosso tronco dello sciatico, che al gluteo decorre proprio sotto il muscolo, si possono aggiungere ulteriori momenti di compressione del nervo periferico ( che contiene anche la(e) radice(i) irritata ) da parte del piriforme. Questo conflitto andrebbe in tali casi ad aggiungersi a quello al contempo sorto dal conflitto tra la radice interessata e il disco erniato , complicando il quadro.
A questo punto confidiamo in una svolta oramai favorevole verso una completa guarigione . Sulla base delle pregresse esperienze, siamo infatti sempre più convinti che anche nel caso di ernie grossolane, se la compressione costituisce evidentemente il primus movens del quadro di dolore e/0 del deficit sviluppato dal paziente, è l’infiammazione che fa seguito alla compressione/contatto, tra disco e radice nervosa a sostenere il quadro algico.
18.09.017
A fronte della negativizzazione del quadro neurologico, cui fa seguito una pressoché completa remissione del dolore, ne consegue guarigione clinica. Da una settimana il paziente ha ripreso la consueta attività lavorativa. Si consigliano, per un paio di mesi, le consuete precauzioni del caso.