Paziente uomo, cinquantenne, soffre praticamente da tutta la vita di cefalea.
Anamnesi Patologica Remota
Riferisce che non è il solo in famiglia a soffrire di questa patologia, essendone colpiti anche il padre, la sorella e il figlio di 24 anni. Ricorda di aver sofferto di attacchi di mal di testa, accompagnati da vomito, già alle elementari.
Il quadro clinico è rimasto stazionario per anni, con alternanza di periodi asintomatici a periodi di malessere. La frequenza degli attacchi era di circa tre-quattro al mese e il dolore si presentava unilaterale a livello della regione temporale, soprattutto a sinistra.
Con il passare del tempo c’è stata una certa evoluzione. Il numero degli attacchi mensili è aumentato ed il dolore, seppur mantenendo le solite caratteristiche, è diventato bilaterale.
Negli ultimi 10-15 anni c’è stato un netto peggioramento della situazione, la frequenza è arrivata fino a 28-29 attacchi al mese.
22.03.2017
Alla visita, il paziente riferisce una estrema cronicizzazione della Cefalea che, a suo dire, non lascia intervalli liberi. Racconta di episodi acuti notturni, sedati con i farmaci, che si ripresentano con lo stesso livello di dolore anche il pomeriggio del giorno seguente, costringendolo a una seconda somministrazione. Anche la modalità di presentazione ha subito dei cambiamenti: l’insorgenza è a livello nucale, per poi espandersi in regione occipitale e, successivamente, migrare in regione temporale, andando a colpire il sopracciglio e l’occhio.
Il dolore ha carattere pulsante, trafittivo, senza prodromi. Il paziente riferisce che ad accompagnare il dolore oggi (ad insorgenza nucale), è presente, spesso, epigastralgia e nausea. Durante l’attacco acuto, il paziente trova sollievo nello stare immobile, in silenzio, in una stanza oscurata.
Il paziente è stato in cura nei Centri Cefalee più importanti del centro-nord Italia.
Ha provato cicli di trattamenti farmacologici rappresentati principalmente da antidepressivi, antiepilettici e beta bloccanti, senza, però, trarne alcun beneficio. I triptani (in particolare lo Zomig) sono l’unica classe di farmaci in grado di avere un effetto, bloccando il dolore in fase acuta.
OBIETTIVAMENTE: a livello occipitale sinistro è presente una marcata disestesia, alterazione che rimane invariata anche a livello cervicale (C3, C4). A sinistra il punto di Arnold è positivo alla digitopressione. Negativi i punti trigeminali.
Alla RX, discopatia e discoartrosi con minima antero-listesi di C3/C4 con cifosi segmentale di medesimo livello.
Breve discussione
Quadro complesso di algia cranica, che nella versione più recente (ultimi 10-15 anni), è fortemente suggestivo di Cefalea da disturbo cervicale o cervicogenica, facente parte delle cefalee secondarie da disturbi del collo (ichd 3 beta) o quantomeno di una nevralgia che interessa il nervo occipitale. A favore di quest’ultima vi sono i segni neurologici della disestesia nell’area di pertinenza del Grande nervo occipitale e il dolore vivacemente evocabile sulle emergenze del medesimo. Inoltre in C3 e C4 a sinistra, marcata ipoestesia alla puntura di spillo e rigidità alle manovre dinamiche.
Deporrebbe per una forma emicranica: il tipo di dolore, spesso pulsante, accompagnato da nausea e talora vomito, come la responsività almeno parziale ai triptani (ZOMIG).
Concludendo si tratta di una probabile Cefalea cervicogenica estremamente cronicizzata, con associata comorbilità per nevralgia di ARNOLD, resistente ai più svariati trattamenti farmacologici e non (fino a oggi), e che ha mostrato altresì, una pronta risposta fin dal primo nostro trattamento.
Strategia del trattamento
Inizialmente abbiamo utilizzato un tipo di protocollo che usiamo per la nevralgia di Arnold, che ha condotto ad una rapida e completa negativizzazione dei segni neurologici a carico del nervo (V. alterazioni della sensibilità e scomparsa del dolore alle emergenze del nervo) e di conseguenza ad una rarefazione fino ad una remissione completa della manifestazioni di Cefalea.
Successivamente siamo passati e oggi stiamo proseguendo con il trattamento della cervicobrachialgia in C3, C4 a sinistra. Il paziente è svezzato completamente dai farmaci che dovrebbe assumere solo al bisogno. Segui….
Dr. Alberto Montani
Bibliografia
1) http://www.ihs-headache.org/binary_data/2128_versione-italiana-ichd-3-beta.pdf
2)http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/adult/nervous_system_disorders/Occipital_Neuralgia_22,OccipitalNeuralgia/
3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15928349/